委任状（後期高齢者医療制度用）
最終更新日：2023年12月8日
1 名称
委任状（後期高齢者医療制度用）
2 委任状が必要なとき
（1）代理人（本人と同一世帯以外の人）が届出をするとき
（2）代理人が被保険者証を窓口で受領するとき
3 必要書類
代理人が保険証を窓口で受領する場合、委任状のほかに、下記の書類が必要です。
- 委任する者（たのむ者）の認印（ゴム・スタンプ印を除く）
- 代理人の本人確認書類（免許証など）
- 代理人の認印（ゴム・スタンプ印を除く）
4 様式
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お問い合わせ
保険年金課
〒770-8571 徳島県徳島市幸町2丁目5番地（本館1階）
電話番号：088-621-5156・5159・5161・5384
ファクス：088-655-9286
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