更新日：2024年12月1日
指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失います。
有効期間満了となる日の1月前までに必要書類をそろえて指定更新申請書を提出してください。
指定有効期間一覧表（通所介護相当サービス）（PDF形式：306KB）
指定に係る届出事項に変更があった場合は、変更届出書を10日以内に提出してください。
加算等の内容に変更があるときは、「算定に係る体制等に関する届出書」と「体制等状況一覧表」に、それぞれの変更内容に応じた確認書類を添えて提出してください。 参考様式は同じ内容が盛り込まれていれば、事業所作成の様式でも構いません。
| 届出日 | 算定開始日 |
|---|---|
| 毎月15日以前に届出 | 翌月から算定 |
| 毎月16日以降に届出 | 翌々月から算定 |
令和4年度介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の届出については、こちらをご覧ください。
| 事業所の体制について加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかな場合は、速やかに変更の届出をしてください。 |
|---|
別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：20KB）
別紙1-4-2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：24KB）
| 内容 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 職員の欠員による減算の状況 | ・勤務表 |
 標準様式1（エクセル：303KB） |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | なし（注） | |
| 業務継続計画策定の有無 | なし | |
| 若年性認知症利用者受入加算 | なし | |
| 生活機能向上グループ活動加算 | なし | |
| 栄養アセスメント・栄養改善加算 | ・勤務表 |
標準様式1（エクセル：303KB） |
| 口腔機能向上加算 | ・勤務表 |
標準様式1（エクセル：303KB） |
| 一体的サービス提供加算 | （栄養改善加算及び口腔機能向上加算の算定要件を満たしていること） |
|
| サービス提供体制強化加算 | ・サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
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| 生活機能向上連携加算 | ・理学療法士等の資格を証明する書類の写し |
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| 科学的介護推進体制加算 | なし |
（注）高齢者虐待防止措置実施においては、必要な対応をとり運営規定に記載する必要があります。
運営規定を変更した場合は変更届の届出をお願いします。
標準様式1 （通所）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：303KB）
標準様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
高齢介護課
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